APARATO GENITAL FEMENINO - CERVIX

APARATO GENITAL FEMENINO:

ÚTERO

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (HPV): es un ADN virus, bicatenario. 

Las infecciones por HPV pueden ser:

  - Transitorias (50%): después de 8 meses desaparece, gracias a una buena respuesta inmune.

  - Persistente: se mantienen en el tiempo y para diagnosticarlas deben detectarse 2 veces en un año.

Genoma del HPV -------- URR (LCR)

                             -------- EARLY REGION

                             -------- Región Reguladora

HPV: el 70% de la población sexualmente activa va a llegar a infectarse con HPV. Existen dos tipos de virus: 

• De bajo riesgo oncogénico: son benignos. Causan papilomas escamosos benignos (verrugas). El genoma se conserva de forma episómica, no integrada. Los principales son los tipos: 6. 11 y 42.
• De alto riesgo oncogénico: son malignos. Pueden relacionarse con cáncer de pene, vulva, reborde anal, de células escamosas del cuello uterino, cáncer orofaríngeo. El genoma del HPV se integra con el genoma del anfitrion, mecanismo importante pra la transformación maligna. La integracón es aleatoria, puede darse a cualquier nivel. Existen tres grupos:

- GRUPO 1: carcinógeno,tipos 16 (60% del total), 18 (10 %), 31, etc.

- GRUPO 2: probablemente carcinogénico

- GRUPO 3: poco carcinogénicos

Infección viral - Virus episómicos - Virus integrados al ADN

Mecanismo oncogénico del HPV: el HPV produce dos proteínas codificadas por los genes víricos  E6 y E7. Las proteínas HPV E6 y HPV E7 actuan sobre proteínas que regulan el ciclo celular, inhiben la apoptosis cuando la célula presenta daños en el ADN; promueven el pasaje de la célula a la fase S. Estas proteínas oncógenas que expresan los HPV de alto riesgo son capaces de: 

- Inactivar supresores tumorales

- Activan ciclinas

- Inhiben la apoptosis

- Se oponen a la senescencia celular

Ciclo de vida del VPH

Organización del genoma del virus del papiloma humano tipo 16, uno de los subtipos causantes del cáncer cervical (E1-E7 genes tempranos, L1-L2 genes tardíos: cápsida.

Durante la infección del epitelio de las mucosas, los viriones deben alcanzar en primer lugar las células basales no diferenciadas. Por ello, se piensa que el virión VPH infecta tejidos epiteliales a través de microabrasiones que permiten un acceso más fácil a las zonas basales del epitelio, estas abrasiones pueden ser causar por el acto sexual. Una vez en contacto con las células objetivo, el virión se asocia con receptores putativos como son las alfa integrinas, la heparina y las lamininas. Los viriones entran en las células epiteliales basales por endocitosis mediada por vesículas recubiertas de clatrina y/o caveolina, dependiendo del tipo de VPH. Una vez en el interior celular, el genoma viral es transportado al núcleo por mecanismos desconocidos, donde se mantiene como un minicromosoma circular libre. Se transcriben entonces los genes tempranos (E), lo que permite realizar una replicación del ADN inicial que resulta en un número de copias de entre 50-100 genomas virales por célula. A partir de este momento, el genoma viral se replica en promedio una vez por ciclo celular, cuando las células basales se dividen, y los genomas virales se reparten a partes iguales entre las células hijas. Este tipo de replicación viral se denomina replicación tipo plásmido.

Cuando las células basales entran en el proceso de diferenciación que las convertirá en queratinocitos, a medida que migran hacia las capas superiores del epitelio, tiene lugar una "explosión" en la replicación del ADN viral, conocida como replicación vegetativa. Además, en las capas superiores del epitelio del huésped se desencadena un complejo mecanismo de transcripción en cascada y se expresan los genes tardíos L1 y L2, que son las proteínas estructurales que encapsidan los genomas virales amplificados. El ensamblaje de los viriones hijos tiene lugar en el núcleo, liberándose cuando se descaman las células muertas del epitelio del huésped, de manera que el ciclo de vida viral continua. Actualmente se desconocen las señales intracelulares que regulan la transición del virus hacia la replicación vegetativa durante la diferenciación.

CERVIX

CERVICITIS AGUDA Y CRÓNICA: prácticamente todas las mujeres han sido afectadas por inflamación cervical, sin importancia clínica.

Pero cuando el pH vaginal es alto y alcalino (en hemorragias, relaciones sexuales, irrigaciones vaginales o tratamientos antibióticos) los lacto-bacilos (microorganismos de la flora normal que mantienen el pH bajo para poder secretar peróxido de hidrógeno (H2O2) disminuyen la producción de H2O2 y permiten el crecimiento de otros microorganismos patógenos que pueden producir cervicitis agudas o crónicas. Infecciones por: gonococos, clamidias, mycoplasmas o VHS.

Inflamación crónica - http://jcwl.glmc.edu.cn/glblnet/severbj1/bl/FEMHTML/FEM004.HTM

PÓLIPOS ENDOCERVICALES: crecimientos exofíticos benignos que se ven en el 2-5% de mujeres adultas. Provocan hemorragia vaginal irregular. 

Son lesiones blandas , casi muciodes, que presentan: 

 - Estroma fibroso denso con glándulas secretoras de moco dilatadas.

 - Recubre un epitelio cilíndrico cervical.

Polipo Endocervical

NEOPLASIAS PREMALIGNAS Y MALIGNAS: son causadas por la infacción del HPV. Estas infecciones tienen un pico de prevalencia a los 20 años con el comienzo de de las relaciones sexuales, y disminuye por la adquisición de inmunidad y la monogamia. 
Es la octava causa de mortalidad por cáncer.

Factores de riesgo en la carcinogénesis cervical:
 - FACTORES PRIMARIOS: son aquellos que debes ser condición necesaria para que se desarrolle el cáncer.

• Presencia de HPV
• Zona de transformación cervical: es la unión del endocervix con el exocervix, por lo general a nivel del orificio externo, en la cual se ven dos tipos de revestimiento epitelial: epitelio escamoso estratificado y epitelio cilíndrico secretor de moco. La unión de ambos epitelios se llama unión escamo-columnar. Este sitio exacto de unión puede variar por anatomía e influencias hormonales. El área en la cual se sustituye el epitelio cilíndrico por escamoso es la zona de transformación, zona de metaplasia escamosa activa, susceptible a la carcinogenesis inducida por el HPV.

 - FACTORES SECUNDARIOS O COFACTORES: son predisponentes  pero no determinantes:

Endógenos

• respuesta inmune del huésped
• multipariedad
• diabetes

Exógenos

• tabaco
• anticonceptivos orales
• otras infecciones de transmisión sexual

Zona de Transformación.

 LESIONES PRECURSORAS DE CÁNCER: luego de la infección con HPV este virus puede permanecer en el cuello uterino por una década, sin presentar cambios histologicos y clínica. Luego de una década pueden desencadenarse cambios histologicos y presentarse una clínica característica. Estas lesiones que afectan la capa epitelial del cuello uterino pueden presentarse en varios grados de evolución y así clasificarse según diversos factores. Las podemos clasificar según:
 - Citología y tratamiento en lesiones intraepitelial escamosa de grado bajo (LSIL) y de alto grado (HSIL).
 - Grado del espesor afectado en displasia leve, displasia moderada, displasia severa y carcinoma in situ.
 - Los cambios histologicos de la capa epitelial en neoplasia intraepitelial cervical (CIN) I, II Y III. 

LISL: no muestra alteración significativa del ciclo celular del huésped, la mayoría remite de forma espontanea.
HSIL: existe una desregulación progresiva del ciclo celular por el HPV. En donde aumenta la proliferación celular y disminuye la maduración epitelial. Es decir, que aumenta el número de células, pero estas se vuelven más indiferenciadas. El tratamiento en este caso es quirúrgico. 

Morfología de las lesiones: ATIPIA COILOCITICA: presenta coilocitos con: halo perinuclear más atipia nuclear (las células se ven hipercromaticas, de mayor tamaño y cambian de forma). Se ven espacios vacíos en la membrana. Pueden verse:

• CIN I: con coilocitos
• CIN II: con coilocitos
• CIN III: no presenta coilocitos. Con 10 años de evolución puede desencadenar la ruptura de la membrana basal y así convertirse en un carcinoma invasor.

 

PREVENCIÓN - VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (HPV)

La vacuna contra el HPV es una vacuna cuatrivalente, genera inmunidad contra los virus que más frecuentemente afectan al humano: tipo 6, 11, 16 y 18. Esta formada por partículas similares al virus, pero carecen de ADN, esto provoca el aumento de anticuerpos contra estos virus. Los beneficios duran por 5 años. Nocubre para otras formas de HPV.

Según la información obtenida de la página del Ministerio de Salud de La Nación (http://www.msal.gov.ar/index.php/programas-y-planes/185-vph): a partir de 2011, la vacuna se incorpora al Calendario Nacional de Vacunación de manera gratuita y obligatoria para todas ellas (tengan o no cobertura de obra social).

Cada niña debe recibir 3 dosis y las 3 son necesarias para que la vacuna sea efectiva. Luego de la primera dosis, la segunda debe aplicarse al mes y la tercera a los seis meses.

Desde el mes de octubre de 2011, la vacuna contra el VPH está disponible en todos los vacunatorios y hospitales públicos del país.

¿Para qué sirve la vacuna contra el VPH?

La vacuna contra el VPH permite inmunizar a las niñas contra dos tipos de VPH de alto riesgo oncogénico (los genotipos 16 y 18), responsables del 77% de los casos de cáncer de cuello uterino. Es muy importante la aplicación de las 3 dosis necesarias para que la protección sea realmente efectiva.

¿Quiénes deben vacunarse de acuerdo al nuevo Calendario de Vacunación?

A partir de octubre de 2011, cada año se deben vacunar las niñas que cumplan los 11 años de edad.

¿Cómo es el esquema de administración que requiere la vacuna contra el VPH?

La vacuna se administra con un esquema de 3 dosis para obtener una inmunidad adecuada: la 1ª al momento cero, la 2ª al mes y la 3ª a los seis meses de la primera dosis. Es fundamental completar las 3 dosis para garantizar la efectividad de la vacuna.

¿En qué lugares se realiza la vacunación?

La vacunación se realiza en forma gratuita en todos los vacunatorios y hospitales públicos del país.

¿Por qué se aplica a las niñas de 11 años?

Teniendo en cuenta que en investigaciones realizadas la vacuna demostró mayor eficacia inmunológica al ser aplicada en la preadolescencia, en nuestro país se decidió incorporarla a los 11 años aprovechando la oportunidad de aplicación junto con otras vacunas ya contempladas en el Calendario Nacional de Vacunación para esa misma edad: los refuerzos contra la Hepatitis B y la Triple Viral (contra el sarampión, la rubéola y paperas).

¿Se pueden aplicar la vacuna las niñas de más de 11 años?

La Comisión Nacional de Inmunizaciones recomendó la vacunación para las niñas que hayan cumplido los 11 años, considerándola como la estrategia más adecuada para administrar eficazmente un recurso limitado (como cualquier vacuna de calendario, que se incorpora a una edad determinada).

En el caso de las niñas y mujeres no incluidas en esta estrategia será necesaria la evaluación individual por parte de un profesional médico, quién definirá en cada caso la necesidad de su adquisición y aplicación en el sector privado.

¿La vacuna es segura?

Sí; la vacuna es segura y eficaz si se completan la 3 dosis necesarias (de hecho, ya se distribuyeron más de 15 millones de dosis en el mundo.)

¿Por qué no se vacuna también a los varones?

De acuerdo a información elaborada por la Organización Mundial de la Salud, si se logra una buena cobertura de vacunación en las mujeres también se beneficia a la población masculina, ya que disminuye la circulación del virus en el total de la población.

¿La vacuna puede tener efectos adversos?

Los efectos adversos son leves y similares a las otras vacunas del Calendario: fiebre, dolor o hinchazón en la zona de aplicación de la vacuna durante las 48 hs. siguientes.

¿Las niñas vacunadas deben realizar los controles ginecológicos en su adultez?

Sí. Aunque hayan sido vacunadas, a partir de los 25 años todas las mujeres deben realizarse periódicamente la prueba del Pap, ya que la vacuna protege contra los 2 genotipos de VPH de alto riesgo oncogénico más frecuentes, cubriendo más del 80% de los causantes de lesiones malignas. Y por lo tanto la realización del Pap permite detectar la presencia de lesiones causadas por genotipos no incluidos en la vacuna.

¿Qué pasa con las niñas mayores de 11 años que no reciben la vacuna?

Al igual que las niñas sí vacunadas, a partir de los 25 años deben realizarse la prueba del Pap, que continúa siendo un método efectivo de prevención contra el cáncer de cuello de útero. El Pap es GRATUITO en todos los centros de salud públicos del país.