PATOGENIA INTESTINAL

ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA

Enfermedad Intestinal Inflamatoria (EII): es una afección crónica que se presenta como consecuencia de la activación inmunitaria inadecuada de la mucosa. Es probable que las bacterias comensales presentes normalmente en la luz intestinal  estén implicadas en la patogenia de la EII.
La EII incluye dos trastornos, que se diferencian según los territorios afectados y en la expresión morfológica:

• Enfermedad de Crohn: puede afectar a cualquier área del tubo digestivo y es tipicamente transmural (inflamacion transmural, ulceraciones y fisuras)
• Colitis Ulcerosa:  se limita al colon y recto, se extiende solo hasta la mucosa y la submucosa (pseudopólipo y úlcera)

Epidemiología: 

 - Mujeres, principalmente. En la adolescencia y adultos jóvenes.

 - Es frecuente en Estados Unidos, en el norte de Europa y Australia. Aunque está aumentando su incidencia en todo el mundo.

 - Una hipótesis, relaciona las mejoras en el almacenamiento de los alimentos y su consecuente menor contaminación con la disminución de la frecuencia de infecciones entéricas, y de esta forma limita la respuesta inmunitaria de la mucosa. Por lo tanto, los patógenos que provocarían una enfermedad autolimitada desencadenan una respuesta inmunitaria excesiva y la enfermedad inflamatoria crónica.

 - Por otro lado, se plantea una una relación directa a factores genéticos. Se supone que por esta causa es muy frecuente en los judíos procedentes de Europa del Este. 

Patogenia:  trastorno IDIOPATICO, no es una enfermedad auto-inmune. Se cree que es consecuencia de una combinación de defectos en las interacciones del anfitrión con los microbios intestinales, disfunción epitelial intestinal y respuestas inmunitarias aberrantes de la mucosa.

• GENÉTICA: el riesgo de padecer la EII aumenta cuando se presenta un familiar afectado. La relación genética es más fuerte en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa. La presencia de polimorfismos en el gen NOD2 aumenta el riesgo de padecer la enfermedad de Crohn, al igual que los genes ATG16L1 e IRGM. Están relacionados con el reconocimiento y la respuesta a los patógenos intracelulares. El gen NOD2 codifica una proteína que se une a los peptidoglicanos intracelulares baterianos y desencadenan la respuesta inmune. Las variantes de este gen pueden: combatir peor los microbios luminales y estos entrarían a la pared desencadenando la inflamación; o no prevenir la respuesta excesiva por microbios o luminales.
• RESPUESTA INMUNITARIAS DE LA MUCOSA: componentes bacterias atraviesan la barrera epitelial dañada y desencadenan una respuesta inmunitaria media por linfocitos T CD4+, macrofagos y neutrófilos. 

• DEFECTOS EPITELIALES: se describen defectos de la función barrera en las uniones estrechas del epitelio intestinal, defectos en el transportador de cationes orgánicos, defectos del transporte transepitelial, defectos de la barrera extracelular formada por la mucina segregada, y los gránulos de las células de Paneth (que contienen peptidos antibacterianos) son anormales. 
• MICROBIOS: aunque la población microbiana tiende a mantenerse estable se puede modificar con la dieta y entres distintas personas.

ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA

Enfermedad de Crohn

- Morfología macroscópica: se presenta en cualquier zona del tubo digestivo, pero principalmente en: íleon terminal, la válvula ileocecal y el ciego. Se caracteriza por lesiones salteadas y estenosis.

• Ulceras aftosas, sonlas primeras en aparecer
• Aspecto empedrado, el tejido enfermo edematoso está deprimido por debajo de la mucosa normal
• Fisuras, son frecuentes entre los pliegues de las mucosas. Pueden  convertirse en trayectos fistulosos o lugares de perforación.
• Engrosamiento de la pared intestinal, y está correosa. Se debe al edema transmural, la inflamación, la fibrosis submucosa y la hipertrofia de la muscular propia. Todo esto provoca la estenosis. 
• Grasa serpiginosa: en caso de extremos, la grasa mesentérica se extiende por toda la superficie serosa.

- Morfología microscópica: 

• Abscesos cripticos: grupos de neutrófilos que infiltran y dañan las criptas del epitelio
• Transición entre la mucosa normal y la mucosa ulcerada adyacente. 
• Distorsión de la arquitectura de la mucosa: por destrucción y regeneración de las criptas, estas se ramifican. Las criptas pueden desaparecer.
• Metaplasia seudopilórica: metaplasia epitelial en forma de glándulas.
• Metaplasia de las células de Paneth: pueden aparecer en el colon izquierdo.
• Granulomas no caseosos: aparecen en cualquiera de las capas de la pared intestinal y en los ganglios mesentéricos.

- Patogenia de la enfermedad de Crohn: 

- Características clínicas: son muy variables, se parece a la apendicitis o a la perforación o intestinal.

• Crisis intermitentes de diarrea leve, hasta llegar a ser sanguinolenta
• Fiebre
• Dolor abdominal, en el cuadrante inferior derecho.
• Los periodos de enfermedad se interrumpen con periodos asintomáticos. Se reactiva la enfermedad por estrés físico o emocional, tabaquismo (gran factor de riesgo para la enfermedad, no remite al sacar el hábito) y algunos alimentos.
• Uveítis
• Poliartritis migratoria
• Sacroiletitis
• Eritema nudoso
• Dedos en palillo de tambor
• Granulomas cutáneos

- Endoscopia: se ve el empedrado

- Vista macroscopica:

- Radiografía:

Colitis Ulcerosa: 

- Clasificación: 

- Morfología macroscopica: afecta al colon y al recto. 

• No se ven lesiones salteadas, afecta a todo el colon o todo el recto. 
• La mucosa puede ser levemente roja y granular, o tener ulceras extensas de base ancha y con transición brusca entre el colon afectado y el no afectado. Las ulceras se disponen sobre el eje largo del colon.
• Seudopólipos: los islotes aislados de mucosa que hacen protrusión en la luz.
• Puentes de mucosa: se forman al fusionarse la parte superior de los pólipos
• La mucosa se vuelve lisa y plana, sin los pliegues normales
• No hay engrosamiento mural, la superficie serosa es normal y no hay estenosis. 
• Megacolon tóxico: la inflamación y sus mediadores dañan la muscular propia y alteran la función neuromuscular con dilatación de colón.

- Morfología microscópica: infiltrado inflamatorio, abscesos intracripticos, distorsión de la arquitectura de la cripta y metaplasia epitelial. El proceso es difuso y se limita a la mucosa. NO hay granulomas. 

- Características clínicas: es un trastorno recidivante, los síntomas persisten durante días, semanas o meses antes que remitan.

• Crisis de diarrea sanguinolenta con material mucoide con hebras
• Dolor abdominal bajo
• Cólicos que se alivian temporalmente con la defecación

- Endoscopia:

COLON NORMAL, ENFERMEDAD DE CORHN Y COLITIS ULCERATIVA

COLITIS INDETERMINADA: son los casos en los que no se puede determinar si es una colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn, el diagnóstico definitivo no se da en el 10% de los casos. 

NEOPLASIA ASOCIADA A COLITIS: son un de las complicaciones a largo plazo de la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. 

Esta neoplasia comienza con una displasia que representa una transformación in situ. El riesgo de la displasia: aumenta bruscamente 8 a 10 años después del inicio de la enfermedad; los pacientes pancoliticos tienen un riesgo mayor que los que solo tienen afectado el lado izquierdo; y la mayor frecuencia e intensidad de la inflamación aumentan el riesgo. 

Las displasias asociadas a EII pueden ser multifocales y clasificarse histologicamente como: 

 - De bajo grado: puede tratarse con una colectomía o un seguimiento estricto

 - De alto grado: se puede asociar a un carcinoma invasivo en la misma localización o en otras zonas del colón y desemboca en una colectomía.