Patología Endocrina - HIPÓFISIS

PATOLOGÍA ENDOCRINA

HIPÓFISIS

La hipófisis o glándula pituitaria es una glándula endocrina que segrega hormonas encargadas de regular la homeostasis incluyendo las hormonas trópicas que regulan la función de otras glándulas del sistema endocrino. Depende del hipotálamo. 

Se ubica encima de la silla turca del hueso esfenoides, espacio oseo situado en la base del cráneo en la fosa cerebral media. 

Tiene forma ovalada con un diámetro antero-posterior de 8 mm, transversal de 12 mm y 6 mm en sentido vertical.

Patología Hipofisaria

ADENOMAS HIPOFISARIOS E HIPERPITUITARISMO: la causa más frecuente de hiperpituarismo es un adenoma en el lóbulo anterior. Los adenomas hipofisarios se clasifican según las hormonas producidas por las células neoplásicas que se identifican con tinciones inmunohistoquímicas.

Además, los adenomas hipofisiarios pueden ser:

• Funcionales: asociados con exceso de hormonas y las correspondientes manifestaciones clínicas.
• No funcionales: las únicas manifestaciones endocrinas que producen son las de hipofunción por compresión del tejido hipofisario normal o una discreta hiperprolactinemia por compresión del tallo hipofisario. Estas manifestaciones endocrinas son las leves que los tumores se presentan  clínicamente por sus manifestacionesneurológicas, tras haber alcanzado el tamaño de macroadenomas extraselares.

Adenoma Hipofisario

Ambos tipos de adenomas están usualmente constituidos de un tipo celular único y producen una hormona predominantemente única, aunque puede haber excepciones. 

Los adenomas hipofisario se clasifican según las hormonas producidas por las células neoplásicas detectadas por tinciones inmunohistoquímicas realizadas sobre las secciones tisulares. Algunos adenomas hipofisario pueden secretar dos hormonas, y raramente son plurihormonales.

Los adenomas hipofisarios se designan arbitrariamente como microadenomas (diámetro inferior a 1 cm) y macroadenomas (si exceden 1 cm de diámetro). Los adenomas no funcionales y hormona negativos probablemente llaman la atención clínica en un estadio más avanzado que aquellos asociados con alteraciones endocrinas y, por tanto, suelen ser macroadenomas.

Los adenomas hipofisarios son: 

Prolactinomas: son del tipo más frecuentes de adenomas hipofisarios hiperfuncional.

Estas lesiones pueden ser microadenomas pequeños o tumores expansivos grandes asociados a un efecto de masa pronunciado. A medida que aumenta el tamaño del adenoma funcional, también aumenta la secreción de prolactina. 

Prolactinoma

Clínica de un prolactinoma:

Galactorrea

El diagnóstico de un adenoma hipofisario se realiza más fácilmente en las mujeres en edad fértil que en hombres y aquellas mujeres que pasaron la menopausia ya que en las mujeres se altera rápidamente el ciclo menstrual por la hiperprolactinemia.

Adenomas de hormona de crecimiento (células de crecimiento): los tumores secretores de hormona del crecimiento son el segundo tipo más frecuente de adenomas hipofisario y son responsables de la mayoría de los niveles excesivos de hormona del crecimiento. Se asiocian con acrmegalio o gigantismo. Microscopicamente los adenomas que contienen hormona del crecimiento se componen de células densamente granuladas que aparecen acidófilas o cromóficas en los cortes rutinarios. Las tinciones inmunohistoquímicas demuestran presencia de hormona del crecimiento en el interior del citoplasma de las células neoplásicas. También están presentes con frecuencia pequeñas cantidades de prolactina inmunorreactiva.
La hipersecreción persistente de hormona del crecimiento estimula la secreción hepática de factor I de crecimiento similar a la insulina, que provoca muchas manifestaciones clínicas.Si un adenoma secretor de hormona del crecimiento surge antes del cierre de las epífisis, como en el caso de niños prepúberes, el exceso de concentración de hormona del crecimiento provoca Gigantismo. Si las concentraciones elevadas de hormona del crecimiento persisten, o si se mantienen altas después del cierre de las epífisis, los individuos desarrollan Acromegalia. El exceso de hormona del crecimiento también se asocia con una serie de alteraciones, incluyendo tolerancia normal a la glucosa y diabetes mellitus, debilidad muscular generalizada, hipertensión, artritis, osteoporosis e insuficiencia cardíaca congestiva.

Adenomas de células corticotropas: los adenomas de células corticotropas son generalemente pequeños microadenomas en el momento del diagnóstico. Estos tumores son basófilos o cromofóbicos. Las tinciones inmunohistoquímicas para corticotrofina producen una reacción intensa en los adenomas basófilos.

Los cromofóbicos son por lo general mayores y producen síntomas debido a si efecto de masa local.

El exceso de producción de corticotrofina por parte de este adenoma radica en la hipersecreción adrenal de cortisol con hipercortisolismo o Síndrome de Cushing.

Síndrome de Cushing

Efecto de masa local: anomalías radiológicas de la silla turca, incluyendo la expansión de la silla, la erosión ósea y la disrupción del diafragma selar. Dada la estrecha proximidad de los nervios ópticos y del quiasma a la silla, las lesiones expansivas de la hipófisis comprimen las fibras descusadoras del quiasma óptico. Esto provoca anomalías del campo visual (defectos en los campos visuales laterales: Hemianopsia bitemporal).

Los adenomas pueden producir signos y síntomas de incremento de la presión intracraneal, incluyendo, cefalea, náuseas y vómitos. Los adenomas hipofisarios invasivos producen convulsiones o hidrocefalia obstructiva. La afectación de los pares craneales puede provocar parálisis de nervios craneales.

HIPOPITUITARISMO: disminución de la secreción de hormonas hipofisarias como consecuencia de enfermedades del hipotálamo o de la hipófisis. 

La hipofunción de la hipófisis anterior aparece cuando se pierde o está ausente alrededor del 75% del parénquima. 

Puede tener origen congénito o puede darse por afecciones propias de la hipófisis. 

La mayoría de los casos de hipofunción se deben a procesos destructivos que afectan de modo directo a la hipófisis anterior, aunque se han identificado otros mecanismo. 

Causas de hipopituarismo:

• Tumores y otras lesiones con efecto de masa
• Lesión cerebral traumática y hemorragia subaracnoidea
• La cirugía o la radiación hipofisaria
• Apoplejía hipofisaria
• Necrosis isquémica de la hipófisis y síndrome de Sheehan
• Quiste de la silla turca vacía
• Defectos genéticos
• Lesiones hipotalámicas
• Enfermedades inflamatorias e infecciones

Manifestaciones clínicas:

SÍNDROMES HIPOFISARIOS POSTERIORES: los más importantes son los que afectan a la ADH y comprenden:

• Diabetes insípida central: la deficiencia de ADH es la que produce la diabetes insípida. El riñón se vuelve incapaz de reabsorber adecuadamente el agua de la orina. Las manifestaciones clínicas son: poliuria en exceso, sodio y la osmolaridad sérica están elevados por la excesiva pérdida renal de agua libre, sedpolidipsia. Las causas pueden ser: traumatismo craneal, tumores y trastornos inflamatorios del hipotálamo y la hipófisis.
• Síndrome de secreción inapropiada de ADH (SIADH): el exceso de ADH prudoce una reabsorción excesiva de agua libre con hiponatremia. Las causas más frecuentes son las secreciones ectópicas de ADH por un cáncer, fármacos que aumentan la secreción de ADH y diversos trastornos del sistema nervioso central como infecciones y traumatismo. Entre las manifestaciones clínicas predominan la hiponatremia, el edema cerebral y la consiguiente disfunción neurológica.

PATOLOGÍA RENAL - Generalidades

PATOLOGÍA RENAL

Generalidades

Anatomía e histología renal normal.

Los riñones sirven para convertir 1700 litros de sangre al día en 1 litro de orina. Así, excretar los productos de residuo del metabolismo, regular las concentraciones corporales de agua y sal, mantener el equilibrio adecuado de ácido en el plasma y actuar como órgano endocrino que segrega hormonas (eritropoyetina, renina y prostaglandinas). 

Las nefropatías son responsables de una morbilidad importante, millones de personas sufren nefripatías no mortales como glomerulopatías, infecciones del riñón o vías urinarias bajas, litiasis renal y obstrucción urinaria. También son una gran causa de muertes. 

Histología Normal Glomerular

Las lesiones que afectan el riñón se pueden dividir fácilmente según los componentes morfológicos básicos afectados:

• Glomerulopatías
• Enfermedades tubulares
• Intersticiopatías
• Vasculopatías

Debido a la interdependencia anatómica y funcional de los componentes del riñón, el daño de uno de ellos conlleva casi siempre a la afectación secundaría de los demás.

Manifestaciones clínicas de las enfermedades renales

AZOTEMIA: es una anomalía bioquímica en la cual aumenta la urea en sangre y la creatinina, y se debe principalmente a la reducción del filtrado glomerular. Puede ocasionarse por causas renales o extrarrenales. Según la zona afectada:

• Azotemia prerrenal: hipoperfusión renal sin daño parenquimatoso, ej: hemorragia.
• Azotemia posrrenal: cuando existe una obstrucción al flujo urinario distal al riñón. 

UREMIA: se la llama así cuando la azotemia se asocia a una serie de signos y síntomas clínicos y anomalías bioquímicas, se da cuando existe daño renal, este daño provoca fracaso de la función excretora renal y alteraciones metabólicas y endocrinas. 

Presentaciones clínicas de nefropatías:

Síndrome nefrítico: 

• Por enfermedad glomerular
• Hematuria  de inicio agudo y visible macroscópicamente
• Proteinuria leve o moderada
• Hipertensión
• Este síndrome es clásico de la glomerulonefritís postestreptocócica.
• 
  

Síndrome nefrótico:

• Por enfermedad glomerular
• Proteinuria mayor a 3,5g/día
• Hipoalbuminemia
• Edema intenso
• Hiperlipidemia
• Lipiduria (lípidos en orina).

Para ampliar la información de ambos síndromes pueden remitirse al blog de Javier Herrera: http://javiereh.blogspot.com.ar/2013_08_01_archive.html

Insuficiencia renal aguda:

• Consecuencia de una lesión glomerular o intesticial o tubular o vascular.
• Presenta oliguria o anuria (reducción o ausencia del flujo orinario)
• Azotemia

Insuficiencia renal crónica:

• Resultado final de todas las enfermedades parenquimatosas renales crónicas.
• Signos y síntomas de uremia prolongada.

Infección de las vías urinarias:

• Bateriuria y piuria (bacterias y leucocitos en orina)
• Puede ser sintomática o asintomática
• Puede afectar al riñón (pielonefritis) o a la vejiga (cistitis).

Nefrolitiasis (piedras en el riñon):

• Cólico renal (espasmos intensos de dolor)
• Hematuria 
• Formación repetida de cálculos.

Para ampliar la información de ambos síndromes pueden remitirse al blog de Flor Rattin: http://pato2013rattin.blogspot.com.ar/

Tumores renales: el cuadro clínico puede variar según la localización anatómica específica y de la naturaleza de la lesión. 
Para ampliar la información de ambos síndromes pueden remitirse al blog de Hernan Javier Onorato: http://hernanjavieronorato.blogspot.com.ar/


AFECCIONES RENALES

Glomerulopatías o Glomerulonefritis (en el caso de que presenten signos de inflamación): son procesos que afectan a los glomerulos y pueden llevar o no a la disfunción de estos.

Glomerulo Normal

Las glomerulopatías pueden ser:
 - PRIMARIAS: solo se ven afectados los riñones
 - SECUNDARIAS: el riñón se ve afectado por una enfermedad sistémica.

Las glomerulopatías primarias pueden agruparse según el síndorme que expresan: 
 - Con Síndrome Nefrótico: 

• Enfermedad de cambios mínimos o nefrosis lipoide
• Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
• Nefropatía membranosa o glomerulonefritis membranosa
• Glomerulonefritis membranoproliferativa

 - Con Síndrome Nefrítico: 

• Glomerulonefritis postestreptocícica o aguda proliferatica o postinfecciosa
• Nefropatía IgA - Enfermedad de Berger
• Nefritis Hereditaria

 - Glomerulonefritis rápidamente progresiva (con semilunas):

• Glomerulonefritis de tipo I o con semilunas por Ac antimembrana basal glomerular.
• Glomerulonefritis  de tipo II o con semilunas mediada por inmunocomplejos
• Glomerolonefritis de tipo III o con semilunas pauciinmunitaria.

 - Glomerulonefritis Crónica


Patogenía de glomerulonefritis:

• Por inmunocomplejos circulantes: el Ag no es de origen glomerular. Puede ser endógeno o exógeno, como en infecciones por bacterias, virus, parásitos o espiroquetas
• Por Inmunocomplejos in situ: los Ac reaccionan directamente con Ag fijos o fijados en los glomerulos. 
• Por reacciones inmunitarias mediadas por células

Estas afecciones pueden verse distribuidas de diferentes formas en el riñón, pueden ser:

DIFUSO: se ven afectados todos los glomerulos del riñón.

FOCAL: se ven afectados un grupo de glomerulos.

GLOBAL: se ve afectado un glomerulo completamente.

SEGMENTARIO: se ve afectada una parte de un glomerulo.



Intersticiopatías y enfermedades tubulares: la mayoría de las enfermedades tubulares también afectan al intersticio.

Las podemos clasificar en: 
 - Nefritis tubulointersticial (NTI): grupo de enfermedades inflamatorias que afectan principalmente a los túbulos y el intersticio. En las NTI bacterias, principalmente se afecta la pelvis, por ello se las llama pielonefritis, a diferencia de las NTI no bacterianas. A su vez, se las puede clasificar en agudas o crónicas según las características clínicas y el carácter del exudado inflamatorio. Estas son:

• Pielonefritis aguda
• Pielonefritis crónica y nefropatía por reflijo
• Nefritis intersticial inducida por fármacos

- Necrosis tubular aguda (NTA): es una entidad clinicopatológica caracterizada, morfológicamente, por daño de las células epiteliales tubulares y, clinicamente, por la supresión aguda de la función renal. Es la causa más frecuente de la insuficiencia renal aguda. 
La lesión renal es reversible, y puede provocarla desde un fuerte traumatismo hasta una pancreatitis aguda y septicemia.


Vasculopatías: casi todas las enfermedades renales afectan secundariamente a los vasos renales, así también lo hacen las diversas arteritis o la hipertensión. Las lesiones asociadas a hipertensión maligna  y benigna son:

 - Nefroesclerosis benigna: cambios renales de la hipertensión benigna, siempre se asocia con ateroesclerosis hialina.

 - Nefroesclerosis maligna

 - Microangiopatías trombóticas: lesiones que se observan en diversos síndromes clínicos, caracterizados morfológicamente por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y, en ciertos casos, insuficiencia renal. Las enfermedades que la producen son: síndrome urémico hemolítico del niño o en adultos y purpura trombocitopénica trombótica.


Litiasis renal: 
 - Cálculos renales o urolitiasis: formación de cálculos a cualquier nivel del sistema colector urinario, pero principalmente en el riñon. Es más frecuente en hombres que en mujeres.

APARATO GENITAL FEMENINO - CERVIX

APARATO GENITAL FEMENINO:

ÚTERO

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (HPV): es un ADN virus, bicatenario. 

Las infecciones por HPV pueden ser:

  - Transitorias (50%): después de 8 meses desaparece, gracias a una buena respuesta inmune.

  - Persistente: se mantienen en el tiempo y para diagnosticarlas deben detectarse 2 veces en un año.

Genoma del HPV -------- URR (LCR)

                             -------- EARLY REGION

                             -------- Región Reguladora

HPV: el 70% de la población sexualmente activa va a llegar a infectarse con HPV. Existen dos tipos de virus: 

• De bajo riesgo oncogénico: son benignos. Causan papilomas escamosos benignos (verrugas). El genoma se conserva de forma episómica, no integrada. Los principales son los tipos: 6. 11 y 42.
• De alto riesgo oncogénico: son malignos. Pueden relacionarse con cáncer de pene, vulva, reborde anal, de células escamosas del cuello uterino, cáncer orofaríngeo. El genoma del HPV se integra con el genoma del anfitrion, mecanismo importante pra la transformación maligna. La integracón es aleatoria, puede darse a cualquier nivel. Existen tres grupos:

- GRUPO 1: carcinógeno,tipos 16 (60% del total), 18 (10 %), 31, etc.

- GRUPO 2: probablemente carcinogénico

- GRUPO 3: poco carcinogénicos

Infección viral - Virus episómicos - Virus integrados al ADN

Mecanismo oncogénico del HPV: el HPV produce dos proteínas codificadas por los genes víricos  E6 y E7. Las proteínas HPV E6 y HPV E7 actuan sobre proteínas que regulan el ciclo celular, inhiben la apoptosis cuando la célula presenta daños en el ADN; promueven el pasaje de la célula a la fase S. Estas proteínas oncógenas que expresan los HPV de alto riesgo son capaces de: 

- Inactivar supresores tumorales

- Activan ciclinas

- Inhiben la apoptosis

- Se oponen a la senescencia celular

Ciclo de vida del VPH

Organización del genoma del virus del papiloma humano tipo 16, uno de los subtipos causantes del cáncer cervical (E1-E7 genes tempranos, L1-L2 genes tardíos: cápsida.

Durante la infección del epitelio de las mucosas, los viriones deben alcanzar en primer lugar las células basales no diferenciadas. Por ello, se piensa que el virión VPH infecta tejidos epiteliales a través de microabrasiones que permiten un acceso más fácil a las zonas basales del epitelio, estas abrasiones pueden ser causar por el acto sexual. Una vez en contacto con las células objetivo, el virión se asocia con receptores putativos como son las alfa integrinas, la heparina y las lamininas. Los viriones entran en las células epiteliales basales por endocitosis mediada por vesículas recubiertas de clatrina y/o caveolina, dependiendo del tipo de VPH. Una vez en el interior celular, el genoma viral es transportado al núcleo por mecanismos desconocidos, donde se mantiene como un minicromosoma circular libre. Se transcriben entonces los genes tempranos (E), lo que permite realizar una replicación del ADN inicial que resulta en un número de copias de entre 50-100 genomas virales por célula. A partir de este momento, el genoma viral se replica en promedio una vez por ciclo celular, cuando las células basales se dividen, y los genomas virales se reparten a partes iguales entre las células hijas. Este tipo de replicación viral se denomina replicación tipo plásmido.

Cuando las células basales entran en el proceso de diferenciación que las convertirá en queratinocitos, a medida que migran hacia las capas superiores del epitelio, tiene lugar una "explosión" en la replicación del ADN viral, conocida como replicación vegetativa. Además, en las capas superiores del epitelio del huésped se desencadena un complejo mecanismo de transcripción en cascada y se expresan los genes tardíos L1 y L2, que son las proteínas estructurales que encapsidan los genomas virales amplificados. El ensamblaje de los viriones hijos tiene lugar en el núcleo, liberándose cuando se descaman las células muertas del epitelio del huésped, de manera que el ciclo de vida viral continua. Actualmente se desconocen las señales intracelulares que regulan la transición del virus hacia la replicación vegetativa durante la diferenciación.

CERVIX

CERVICITIS AGUDA Y CRÓNICA: prácticamente todas las mujeres han sido afectadas por inflamación cervical, sin importancia clínica.

Pero cuando el pH vaginal es alto y alcalino (en hemorragias, relaciones sexuales, irrigaciones vaginales o tratamientos antibióticos) los lacto-bacilos (microorganismos de la flora normal que mantienen el pH bajo para poder secretar peróxido de hidrógeno (H2O2) disminuyen la producción de H2O2 y permiten el crecimiento de otros microorganismos patógenos que pueden producir cervicitis agudas o crónicas. Infecciones por: gonococos, clamidias, mycoplasmas o VHS.

Inflamación crónica - http://jcwl.glmc.edu.cn/glblnet/severbj1/bl/FEMHTML/FEM004.HTM

PÓLIPOS ENDOCERVICALES: crecimientos exofíticos benignos que se ven en el 2-5% de mujeres adultas. Provocan hemorragia vaginal irregular. 

Son lesiones blandas , casi muciodes, que presentan: 

 - Estroma fibroso denso con glándulas secretoras de moco dilatadas.

 - Recubre un epitelio cilíndrico cervical.

Polipo Endocervical

NEOPLASIAS PREMALIGNAS Y MALIGNAS: son causadas por la infacción del HPV. Estas infecciones tienen un pico de prevalencia a los 20 años con el comienzo de de las relaciones sexuales, y disminuye por la adquisición de inmunidad y la monogamia. 
Es la octava causa de mortalidad por cáncer.

Factores de riesgo en la carcinogénesis cervical:
 - FACTORES PRIMARIOS: son aquellos que debes ser condición necesaria para que se desarrolle el cáncer.

• Presencia de HPV
• Zona de transformación cervical: es la unión del endocervix con el exocervix, por lo general a nivel del orificio externo, en la cual se ven dos tipos de revestimiento epitelial: epitelio escamoso estratificado y epitelio cilíndrico secretor de moco. La unión de ambos epitelios se llama unión escamo-columnar. Este sitio exacto de unión puede variar por anatomía e influencias hormonales. El área en la cual se sustituye el epitelio cilíndrico por escamoso es la zona de transformación, zona de metaplasia escamosa activa, susceptible a la carcinogenesis inducida por el HPV.

 - FACTORES SECUNDARIOS O COFACTORES: son predisponentes  pero no determinantes:

Endógenos

• respuesta inmune del huésped
• multipariedad
• diabetes

Exógenos

• tabaco
• anticonceptivos orales
• otras infecciones de transmisión sexual

Zona de Transformación.

 LESIONES PRECURSORAS DE CÁNCER: luego de la infección con HPV este virus puede permanecer en el cuello uterino por una década, sin presentar cambios histologicos y clínica. Luego de una década pueden desencadenarse cambios histologicos y presentarse una clínica característica. Estas lesiones que afectan la capa epitelial del cuello uterino pueden presentarse en varios grados de evolución y así clasificarse según diversos factores. Las podemos clasificar según:
 - Citología y tratamiento en lesiones intraepitelial escamosa de grado bajo (LSIL) y de alto grado (HSIL).
 - Grado del espesor afectado en displasia leve, displasia moderada, displasia severa y carcinoma in situ.
 - Los cambios histologicos de la capa epitelial en neoplasia intraepitelial cervical (CIN) I, II Y III. 

LISL: no muestra alteración significativa del ciclo celular del huésped, la mayoría remite de forma espontanea.
HSIL: existe una desregulación progresiva del ciclo celular por el HPV. En donde aumenta la proliferación celular y disminuye la maduración epitelial. Es decir, que aumenta el número de células, pero estas se vuelven más indiferenciadas. El tratamiento en este caso es quirúrgico. 

Morfología de las lesiones: ATIPIA COILOCITICA: presenta coilocitos con: halo perinuclear más atipia nuclear (las células se ven hipercromaticas, de mayor tamaño y cambian de forma). Se ven espacios vacíos en la membrana. Pueden verse:

• CIN I: con coilocitos
• CIN II: con coilocitos
• CIN III: no presenta coilocitos. Con 10 años de evolución puede desencadenar la ruptura de la membrana basal y así convertirse en un carcinoma invasor.

 

PREVENCIÓN - VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (HPV)

La vacuna contra el HPV es una vacuna cuatrivalente, genera inmunidad contra los virus que más frecuentemente afectan al humano: tipo 6, 11, 16 y 18. Esta formada por partículas similares al virus, pero carecen de ADN, esto provoca el aumento de anticuerpos contra estos virus. Los beneficios duran por 5 años. Nocubre para otras formas de HPV.

Según la información obtenida de la página del Ministerio de Salud de La Nación (http://www.msal.gov.ar/index.php/programas-y-planes/185-vph): a partir de 2011, la vacuna se incorpora al Calendario Nacional de Vacunación de manera gratuita y obligatoria para todas ellas (tengan o no cobertura de obra social).

Cada niña debe recibir 3 dosis y las 3 son necesarias para que la vacuna sea efectiva. Luego de la primera dosis, la segunda debe aplicarse al mes y la tercera a los seis meses.

Desde el mes de octubre de 2011, la vacuna contra el VPH está disponible en todos los vacunatorios y hospitales públicos del país.

¿Para qué sirve la vacuna contra el VPH?

La vacuna contra el VPH permite inmunizar a las niñas contra dos tipos de VPH de alto riesgo oncogénico (los genotipos 16 y 18), responsables del 77% de los casos de cáncer de cuello uterino. Es muy importante la aplicación de las 3 dosis necesarias para que la protección sea realmente efectiva.

¿Quiénes deben vacunarse de acuerdo al nuevo Calendario de Vacunación?

A partir de octubre de 2011, cada año se deben vacunar las niñas que cumplan los 11 años de edad.

¿Cómo es el esquema de administración que requiere la vacuna contra el VPH?

La vacuna se administra con un esquema de 3 dosis para obtener una inmunidad adecuada: la 1ª al momento cero, la 2ª al mes y la 3ª a los seis meses de la primera dosis. Es fundamental completar las 3 dosis para garantizar la efectividad de la vacuna.

¿En qué lugares se realiza la vacunación?

La vacunación se realiza en forma gratuita en todos los vacunatorios y hospitales públicos del país.

¿Por qué se aplica a las niñas de 11 años?

Teniendo en cuenta que en investigaciones realizadas la vacuna demostró mayor eficacia inmunológica al ser aplicada en la preadolescencia, en nuestro país se decidió incorporarla a los 11 años aprovechando la oportunidad de aplicación junto con otras vacunas ya contempladas en el Calendario Nacional de Vacunación para esa misma edad: los refuerzos contra la Hepatitis B y la Triple Viral (contra el sarampión, la rubéola y paperas).

¿Se pueden aplicar la vacuna las niñas de más de 11 años?

La Comisión Nacional de Inmunizaciones recomendó la vacunación para las niñas que hayan cumplido los 11 años, considerándola como la estrategia más adecuada para administrar eficazmente un recurso limitado (como cualquier vacuna de calendario, que se incorpora a una edad determinada).

En el caso de las niñas y mujeres no incluidas en esta estrategia será necesaria la evaluación individual por parte de un profesional médico, quién definirá en cada caso la necesidad de su adquisición y aplicación en el sector privado.

¿La vacuna es segura?

Sí; la vacuna es segura y eficaz si se completan la 3 dosis necesarias (de hecho, ya se distribuyeron más de 15 millones de dosis en el mundo.)

¿Por qué no se vacuna también a los varones?

De acuerdo a información elaborada por la Organización Mundial de la Salud, si se logra una buena cobertura de vacunación en las mujeres también se beneficia a la población masculina, ya que disminuye la circulación del virus en el total de la población.

¿La vacuna puede tener efectos adversos?

Los efectos adversos son leves y similares a las otras vacunas del Calendario: fiebre, dolor o hinchazón en la zona de aplicación de la vacuna durante las 48 hs. siguientes.

¿Las niñas vacunadas deben realizar los controles ginecológicos en su adultez?

Sí. Aunque hayan sido vacunadas, a partir de los 25 años todas las mujeres deben realizarse periódicamente la prueba del Pap, ya que la vacuna protege contra los 2 genotipos de VPH de alto riesgo oncogénico más frecuentes, cubriendo más del 80% de los causantes de lesiones malignas. Y por lo tanto la realización del Pap permite detectar la presencia de lesiones causadas por genotipos no incluidos en la vacuna.

¿Qué pasa con las niñas mayores de 11 años que no reciben la vacuna?

Al igual que las niñas sí vacunadas, a partir de los 25 años deben realizarse la prueba del Pap, que continúa siendo un método efectivo de prevención contra el cáncer de cuello de útero. El Pap es GRATUITO en todos los centros de salud públicos del país.

PATOGENIA INTESTINAL

ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA

Enfermedad Intestinal Inflamatoria (EII): es una afección crónica que se presenta como consecuencia de la activación inmunitaria inadecuada de la mucosa. Es probable que las bacterias comensales presentes normalmente en la luz intestinal  estén implicadas en la patogenia de la EII.
La EII incluye dos trastornos, que se diferencian según los territorios afectados y en la expresión morfológica:

• Enfermedad de Crohn: puede afectar a cualquier área del tubo digestivo y es tipicamente transmural (inflamacion transmural, ulceraciones y fisuras)
• Colitis Ulcerosa:  se limita al colon y recto, se extiende solo hasta la mucosa y la submucosa (pseudopólipo y úlcera)

Epidemiología: 

 - Mujeres, principalmente. En la adolescencia y adultos jóvenes.

 - Es frecuente en Estados Unidos, en el norte de Europa y Australia. Aunque está aumentando su incidencia en todo el mundo.

 - Una hipótesis, relaciona las mejoras en el almacenamiento de los alimentos y su consecuente menor contaminación con la disminución de la frecuencia de infecciones entéricas, y de esta forma limita la respuesta inmunitaria de la mucosa. Por lo tanto, los patógenos que provocarían una enfermedad autolimitada desencadenan una respuesta inmunitaria excesiva y la enfermedad inflamatoria crónica.

 - Por otro lado, se plantea una una relación directa a factores genéticos. Se supone que por esta causa es muy frecuente en los judíos procedentes de Europa del Este. 

Patogenia:  trastorno IDIOPATICO, no es una enfermedad auto-inmune. Se cree que es consecuencia de una combinación de defectos en las interacciones del anfitrión con los microbios intestinales, disfunción epitelial intestinal y respuestas inmunitarias aberrantes de la mucosa.

• GENÉTICA: el riesgo de padecer la EII aumenta cuando se presenta un familiar afectado. La relación genética es más fuerte en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa. La presencia de polimorfismos en el gen NOD2 aumenta el riesgo de padecer la enfermedad de Crohn, al igual que los genes ATG16L1 e IRGM. Están relacionados con el reconocimiento y la respuesta a los patógenos intracelulares. El gen NOD2 codifica una proteína que se une a los peptidoglicanos intracelulares baterianos y desencadenan la respuesta inmune. Las variantes de este gen pueden: combatir peor los microbios luminales y estos entrarían a la pared desencadenando la inflamación; o no prevenir la respuesta excesiva por microbios o luminales.
• RESPUESTA INMUNITARIAS DE LA MUCOSA: componentes bacterias atraviesan la barrera epitelial dañada y desencadenan una respuesta inmunitaria media por linfocitos T CD4+, macrofagos y neutrófilos. 

• DEFECTOS EPITELIALES: se describen defectos de la función barrera en las uniones estrechas del epitelio intestinal, defectos en el transportador de cationes orgánicos, defectos del transporte transepitelial, defectos de la barrera extracelular formada por la mucina segregada, y los gránulos de las células de Paneth (que contienen peptidos antibacterianos) son anormales. 
• MICROBIOS: aunque la población microbiana tiende a mantenerse estable se puede modificar con la dieta y entres distintas personas.

ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA

Enfermedad de Crohn

- Morfología macroscópica: se presenta en cualquier zona del tubo digestivo, pero principalmente en: íleon terminal, la válvula ileocecal y el ciego. Se caracteriza por lesiones salteadas y estenosis.

• Ulceras aftosas, sonlas primeras en aparecer
• Aspecto empedrado, el tejido enfermo edematoso está deprimido por debajo de la mucosa normal
• Fisuras, son frecuentes entre los pliegues de las mucosas. Pueden  convertirse en trayectos fistulosos o lugares de perforación.
• Engrosamiento de la pared intestinal, y está correosa. Se debe al edema transmural, la inflamación, la fibrosis submucosa y la hipertrofia de la muscular propia. Todo esto provoca la estenosis. 
• Grasa serpiginosa: en caso de extremos, la grasa mesentérica se extiende por toda la superficie serosa.

- Morfología microscópica: 

• Abscesos cripticos: grupos de neutrófilos que infiltran y dañan las criptas del epitelio
• Transición entre la mucosa normal y la mucosa ulcerada adyacente. 
• Distorsión de la arquitectura de la mucosa: por destrucción y regeneración de las criptas, estas se ramifican. Las criptas pueden desaparecer.
• Metaplasia seudopilórica: metaplasia epitelial en forma de glándulas.
• Metaplasia de las células de Paneth: pueden aparecer en el colon izquierdo.
• Granulomas no caseosos: aparecen en cualquiera de las capas de la pared intestinal y en los ganglios mesentéricos.

- Patogenia de la enfermedad de Crohn: 

- Características clínicas: son muy variables, se parece a la apendicitis o a la perforación o intestinal.

• Crisis intermitentes de diarrea leve, hasta llegar a ser sanguinolenta
• Fiebre
• Dolor abdominal, en el cuadrante inferior derecho.
• Los periodos de enfermedad se interrumpen con periodos asintomáticos. Se reactiva la enfermedad por estrés físico o emocional, tabaquismo (gran factor de riesgo para la enfermedad, no remite al sacar el hábito) y algunos alimentos.
• Uveítis
• Poliartritis migratoria
• Sacroiletitis
• Eritema nudoso
• Dedos en palillo de tambor
• Granulomas cutáneos

- Endoscopia: se ve el empedrado

- Vista macroscopica:

- Radiografía:

Colitis Ulcerosa: 

- Clasificación: 

- Morfología macroscopica: afecta al colon y al recto. 

• No se ven lesiones salteadas, afecta a todo el colon o todo el recto. 
• La mucosa puede ser levemente roja y granular, o tener ulceras extensas de base ancha y con transición brusca entre el colon afectado y el no afectado. Las ulceras se disponen sobre el eje largo del colon.
• Seudopólipos: los islotes aislados de mucosa que hacen protrusión en la luz.
• Puentes de mucosa: se forman al fusionarse la parte superior de los pólipos
• La mucosa se vuelve lisa y plana, sin los pliegues normales
• No hay engrosamiento mural, la superficie serosa es normal y no hay estenosis. 
• Megacolon tóxico: la inflamación y sus mediadores dañan la muscular propia y alteran la función neuromuscular con dilatación de colón.

- Morfología microscópica: infiltrado inflamatorio, abscesos intracripticos, distorsión de la arquitectura de la cripta y metaplasia epitelial. El proceso es difuso y se limita a la mucosa. NO hay granulomas. 

- Características clínicas: es un trastorno recidivante, los síntomas persisten durante días, semanas o meses antes que remitan.

• Crisis de diarrea sanguinolenta con material mucoide con hebras
• Dolor abdominal bajo
• Cólicos que se alivian temporalmente con la defecación

- Endoscopia:

COLON NORMAL, ENFERMEDAD DE CORHN Y COLITIS ULCERATIVA

COLITIS INDETERMINADA: son los casos en los que no se puede determinar si es una colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn, el diagnóstico definitivo no se da en el 10% de los casos. 

NEOPLASIA ASOCIADA A COLITIS: son un de las complicaciones a largo plazo de la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. 

Esta neoplasia comienza con una displasia que representa una transformación in situ. El riesgo de la displasia: aumenta bruscamente 8 a 10 años después del inicio de la enfermedad; los pacientes pancoliticos tienen un riesgo mayor que los que solo tienen afectado el lado izquierdo; y la mayor frecuencia e intensidad de la inflamación aumentan el riesgo. 

Las displasias asociadas a EII pueden ser multifocales y clasificarse histologicamente como: 

 - De bajo grado: puede tratarse con una colectomía o un seguimiento estricto

 - De alto grado: se puede asociar a un carcinoma invasivo en la misma localización o en otras zonas del colón y desemboca en una colectomía.